Nieuwe technologieën kunnen veelbelovende perspectieven bieden in de behandeling van ernstige ziektes en aandoeningen. Maar hoe zet je een ethisch verantwoorde eerste studie op als de gevolgen van deze technologie voor de proefpersonen nog onzeker zijn? Een ethisch onderzoek naar de inzet van een organoids, mini-orgaantjes die in de verre toekomst misschien zieke organen kunnen vervangen.

Voor mensen met een stofwisselingsziekte is het wachten op een donororgaan in de toekomst wellicht niet meer nodig. Ze kunnen dan geholpen worden met organoids: mini-orgaantjes opgekweekt uit menselijke cellen. Een prachtig vooruitzicht, maar er is een ‘maar’: het is nog nooit gedaan. We weten dus niet wat de risico’s zijn en of de toepassing echt werkt. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis en het Hubrecht Instituut bereiden een studie voor waarbij lever-organoids voor het eerst geïmplanteerd zullen worden bij mensen met stofwisselingsziekten. Parallel aan de voorbereidingen loopt een ethisch onderzoek naar de beste opzet van deze studie.

Met patiënten

‘Dat we samen oplopen, maakt de kans groter dat de studie straks goed ethisch geborgd is,’ zegt projectleider Annelien Bredenoord, medisch ethicus van het UMC Utrecht. ‘Als we pas later beginnen met meedenken, zijn veel ethische beslissingen al genomen. Bijvoorbeeld over wanneer je vindt dat je genoeg getest hebt om de eerste implantaties in mensen te gaan doen. Of welke patiëntengroep je uitnodigt als proefpersonen. Daar kleven allemaal ethische vragen aan.’ Bij dit onderzoek zijn dan ook medische disciplines én patiënten nauw betrokken. Een belangrijke partner in het onderzoek is patiëntenvereniging VKS. Directeur Hanka Dekker schetst hoe ernstig stofwisselingsziekten zijn: ‘De kans op jong overlijden is groot. Wie langer leeft, takelt steeds verder af: niet alleen fysiek, maar ook verstandelijk. Pillen werken meestal niet. Daarom verwachten wij meer van behandelingen op celniveau, zoals met organoids.’

Vier scenario’s

Maar hoe neem je ethische beslissingen als er nog zoveel onbekend is? Promovenda Sarah Boers deed dat onder andere door in focusgroepen vier scenario’s voor te leggen aan patiënten, ouders van patiënten en gezonde deelnemers. Die varieerden van een scenario dat uitgaat van maximale zekerheid, maar het nadeel heeft dat het lang duurt voor de techniek voor patiënten beschikbaar komt, tot een scenario waarin baby’s de proefpersonen zijn, met alle bijbehorende dilemma’s zoals kwetsbaarheid en wilsonbekwaamheid. Boers: ‘Zo peilden we de behoeften, meningen en voorkeuren van patiënten, ouders en een algemeen publiek rond deze eerste studie naar organoids. Die zijn we nu aan het analyseren.’

 ‘Zeker als hun prognose slecht is, willen patiënten een kans’

Het spanningsveld tussen baten en risico’s kwam in de gesprekken naar voren als het meest prangende dilemma. ‘Patiënten en ouders zijn heel enthousiast over deze ontwikkeling, maar willen alleen meedoen aan een studie als zij er zelf op vooruitgaan’, zegt Bredenoord. ‘Maar in zo’n vroege fase mag je doorgaans nauwelijks voordelen voor proefpersonen verwachten. Deelnemers zeiden: laat dan de groep die er het slechtst aan toe is meedoen. Als je geen hoop meer hebt, heb je niks te verliezen.’ Volgens Dekker moeten er voor een studie geen proefpersonen worden ingezet die nog andere opties hebben. ‘Juist als er nieuwe ontwikkelingen mogelijk zijn, zijn patiënten niet zo bang. Zeker als hun prognose slecht is, willen ze een kans.’ Om grip te krijgen op dit dilemma werkt Boers aan een structuur voor het afwegen van risico’s en baten in een situatie met weinig informatie. ‘Dat doe ik door bewijs te verzamelen uit andere relevante studies, zoals dierstudies en studies naar vergelijkbare technieken.’

Leven en dood

Artsen verwachten dat een organoid-transplantatie bij kinderen het veiligst en het effectiefst is, omdat bij hen de gezondheidsschade van een stoornis nog beperkt is. De ouders die deelnamen aan het onderzoek vertelden dat zij hun kind alleen wilden laten meedoen als alle andere behandelopties uitgeput zijn. Maar het voor het eerst testen van een nieuwe interventie bij kinderen ligt ethisch gevoelig en de regelgeving is streng. Dekker: ‘Als een dergelijke studie een kind de enige kans biedt op een voordeel, dan moet je ouders en kind – als zij daar goed geïnformeerd willen instappen – niet tegenhouden. Het kan gaan om het verschil tussen leven en dood. En alleen zo komt onderzoek vooruit.’

Serieus nemen

Natuurlijk benadrukt ook de patiëntenorganisatie dat wanneer iets voor het eerst op mensen wordt getest, de behandelprotocollen aan alle veiligheidseisen moeten voldoen. Uit de focusgroepen bleek echter dat patiënten verschillend denken over wat hun een veilig gevoel geeft. De een zou na een operatie in het kader van een studie vaak door de artsen gecontroleerd willen worden, terwijl de ander zich daardoor juist een proefkonijn zou voelen. Bredenoord: ‘Artsen en onderzoekers moeten daarom de individuele situatie van de patiënt goed kennen en in fases werken.’ De betrokkenheid van patiënten en ouders vond ze opvallend: ‘Ze zijn heel meedenkend, goed op de hoogte en kritisch. We moeten ze dus uiterst serieus nemen als partners in de behandeling.’

Enorme impact

Als organoids straks blijken te werken, zal dat een enorme impact hebben. ‘Nu al worden organoids gebruikt als vervanging van proeven op dieren, voor het testen van geneesmiddelen en personalised medicine. In de toekomst komt daar hopelijk transplantatie en reparatie van organen bij.’ Toch is de grote potentiële belofte voor de onderzoekers geen troefargument dat elk ethisch dilemma wegveegt. ‘Wij vinden dat een proef met organoids alleen ethisch kan worden verantwoord als alle relevante overwegingen – moreel, medisch, logistiek – vroegtijdig in kaart zijn gebracht en meegenomen in de dialoog met de patiënten’, stelt Bredenoord. Boers: ‘Daarvoor moeten we eerst de verwachtingen ten aanzien van de nieuwe techniek ontleden: waar moet de techniek aan voldoen om hem voldoende maatschappelijke waarde te geven? Pas dan volgt de stap naar rechtvaardiging.’


Auteur: Irene Geerts
Illustratie: Dik Klut

Naar boven
Direct naar: NavigatieDirect naar: InhoudDirect naar: Onderkant website