Ga direct naar de inhoud Ga direct naar het hoofdmenu Ga direct naar het zoekveld
 
Zorginstituut geeft voorkeur aan niet-geregistreerd geneesmiddel

Kankermedicijn tegen maculadegeneratie

Twee bestaande geneesmiddelen tegen maculadegeneratie blijken vrijwel even effectief. Maar alleen het dure Lucentis is voor deze aandoening geregistreerd. Toch adviseert het Zorginstituut Nederland de minister van VWS juist het niet-geregistreerde Avastin te vergoeden.

Als het aan het Zorginstituut Nederland – voorheen het College van Zorgverzekeringen – ligt, wordt Avastin voortaan wel en Lucentis niet meer vergoed als medicijn tegen maculadegeneratie. Bij maculadegeneratie raakt de gele vlek in het oog aangetast, waardoor mensen niet meer scherp kunnen zien. Alleen als vóór 1 januari 2015 kan worden aangetoond dat Lucentis effectief is als tweedelijnsbehandeling bij patiënten die niet goed reageren op Avastin, blijft het middel voor vergoeding in aanmerking komen.

Werkzaamheid vergeleken

Dit advies aan de minister van VWS baseert het Zorginstituut op recent Nederlands onderzoek – de zogeheten BRAMD-studie – waarbij de werkzaamheid van beide geneesmiddelen bij deze oogaandoening met elkaar werden vergeleken. Dit onderzoek, gefinancierd door ZonMw, toonde nauwelijks verschillen aan. En omdat Lucentis zo’n 40 maal duurder is dan Avastin, lag de aanbeveling van het Zorginstituut voor de hand. Wel bijzonder is dat Lucentis (ranibizumab) geregistreerd is voor maculadegeneratie en Avastin (bevacizumab) niet.

Ontwikkeld tegen darmkanker

Avastin, ooit ontwikkeld tegen darmkanker, remt vaatvorming en -lekkage door de groeifactor VEGF te blokkeren. Omdat bij maculadegeneratie ook sprake is van bloedvatwoekering, ontstond het idee om tegen deze oogaandoening eveneens VEGF-remmers in te zetten. Onderzoek bij apen suggereerde dat Avastin zelf te groot zou zijn om het netvlies binnen te dringen, waarop het middel werd verkleind en de naam Lucentis meekreeg. Dat nieuwe medicijn werkte goed in klinische studies.

60 miljoen euro bespaard

Omdat de officiële registratie van Lucentis destijds nog enige tijd op zich liet wachten, gingen oogartsen alvast experimenteren met Avastin. Dat bleek eveneens effectief. In sommige landen, zoals ons land en Amerika, bleven oogartsen Avastin voorschrijven naast Lucentis. In de richtlijnen van de Nederlandse oogartsen is het middel zelfs als eerste keuze opgenomen, waarmee jaarlijks zeker 60 miljoen euro wordt bespaard.

Effect vrijwel gelijk

Reiner Schlingemann, hoogleraar oogheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam, schrijft evenals vele collega-oogartsen het goedkope Avastin al jaren voor. Hij licht toe dat aanvankelijk vooral de sturende rol van overheid en verzekeraars aan dit voorschrijfgedrag hebben bijgedragen. Hij was als projectleider van de BRAMD-studie (Bevacizumab Ranibizumab Age-related Macular Degeneration) een van de eerste wetenschappers die de werking van Avastin en Lucentis daarom onder 327 patiënten met maculadegeneratie ging vergelijken. ‘We hebben aangetoond dat het effect van beide middelen vrijwel gelijk is. Over de veiligheid van Avastin zegt dit nog niets, daarvoor was onze groep patiënten te klein. In Amerika en Engeland zijn ook grote vergelijkende studies gedaan met ongeveer dezelfde resultaten. De Amerikaanse onderzoekers gaan nu de veiligheidsgegevens van al die studies in een database stoppen, zodat we mogelijk een uitspraak kunnen doen over de veiligheid van Avastin.’

Geen patiënt is gelijk

Dat het Zorginstituut voorstelt Lucentis niet meer te vergoeden, vindt de hoogleraar niet in het belang van de patiënten. ‘Ons rapport ondersteunt Avastin als eerstelijnsbehandeling, maar geen patiënt is gelijk. Er zijn patiënten die niet goed op Avastin reageren maar wel op Lucentis of het andere dure medicijn Eylea. De keuzemogelijkheid moet blijven bestaan, eventueel alleen voor gespecialiseerde centra.’

Off-label-gebruik

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is niet altijd gelukkig met off-label-gebruik, het gebruik van geneesmiddelen voor iets anders dan waarvoor ze zijn geregistreerd. Het college is 50 jaar geleden immers in het leven geroepen om geneesmiddelen te controleren op baten, risico’s en kwaliteit, vervolgens wel of niet te registreren en van een label te voorzien. Wat in het label staat, is in elk geval goed onderzocht en beoordeeld. 

‘We willen geen ongefundeerde hobbel zijn in de innovatie’

CBG-voorzitter Bert Leufkens wijst erop dat artikel 68 van de geneesmiddelenwet wel ruimte biedt voor off-label-gebruik. ‘Oogartsen en ziekenhuisapothekers hebben er wat Avastin betreft goed over nagedacht en hebben richtlijnen en behandelingsprotocollen opgesteld. Verder juich ik toe dat ZonMw die BRAMD-studie mogelijk heeft gemaakt. Dus je kunt aannemelijk maken dat deze off-label-toepassing van Avastin onder artikel 68 valt. Als college denken we er overigens over na of het op een of andere manier mogelijk is dergelijke aanvullende bewijsvoering te beoordelen om een geneesmiddel voor een andere indicatie alsnog een label te geven. Wettelijk gezien blijft dat lastig.’

Tienduizenden pagina’s

Over het advies van het Zorginstituut wil Leufkens geen oordeel vellen. Wel laat hij weten dat het CBG een groot voorstander is van drug rediscovery – nieuwe toepassingen voor bestaande geneesmiddelen – en intern op zoek is naar een efficiëntere manier om geneesmiddelen te beoordelen. ‘Per geneesmiddel gaat het om dossiers van tienduizenden pagina’s en een wettelijke evaluatieduur van 210 dagen. We worden geacht heel streng te zijn. Dat is terecht gezien de patiëntenbelangen. Wij vragen ons wel af of er in de beoordeling geen onderdelen weg of anders kunnen. Minder waar het kan en misschien nog strenger waar het echt nodig is. We experimenteren wel eens met dossiers op het droge – dit zijn puur denkoefeningen – om te kijken hoe we die nieuwe aanpak kunnen vormgeven. We willen immers geen ongefundeerde hobbel zijn in de innovatie.’

Tekst: John Ekkelboom
Foto: Madalyn Ruggiero / The New York Times