Traditioneel wordt een operatief verwijderde galblaas of blindedarm standaard bekeken door de patholoog, met als doel eventuele kanker op te sporen. Onderzoek door chirurg in opleiding Vivian Bastiaenen wijst uit dat dit geen meerwaarde heeft. ‘We verrichten onnodige diagnostiek en mogelijk ook onnodige operaties.’

Tijdens routinematige diagnostiek worden in Nederland jaarlijks 22.500 galblazen en 16.000 blindedarmen onderzocht. Maar stel nu dat de chirurg tijdens de operatie het orgaan beoordeelt, en alleen verdacht ogende exemplaren naar het lab stuurt? Die werkwijze kan minstens 700.000 euro per 10.000 patiënten besparen. Opgeteld is dat 2,5 miljoen euro per jaar.

Selectief insturen

In de FANCY-studie is gekeken of die strategie werkt. De huidige praktijk van routinematig insturen werd vergeleken met selectief insturen van het weefsel ter beoordeling door de patholoog. Door dezelfde weefsels aan beide procedures te onderwerpen, konden de onderzoekers zien hoe het oordeel van de arts uitpakt, en of er misschien weefsel onterecht als niet verdacht wordt beoordeeld. Tegelijkertijd keken ze of de patiënten na de diagnose nog andere behandelingen en operaties hebben ondergaan.

Gemiste diagnose

‘Bij zowel de galblaas als de blindedarm hebben we geconstateerd dat het veilig is om selectief in te sturen’, zegt chirurg in opleiding Vivian Bastiaenen, die in april op dit onderzoek promoveerde bij Willem Bemelman, hoogleraar minimaal invasieve chirurgie bij het AMC. ‘Bij de blindedarm missen chirurgen bij 1 op de 1.000 patiënten een klinisch relevante diagnose: kankercellen waarbij een aanvullende behandeling zinvol zou zijn voor de patiënt. Bij de galblazen is dat nog minder: 0,89 per 1.000. Dat is minder dan het aantal gemiste patiënten met darmkanker bij het bevolkingsonderzoek, want ook daar wordt in een enkel geval een diagnose gemist.’  

De studie signaleert ook onnodige operaties na het vinden van afwijkende cellen. Is het bij afwijkende cellen dan niet altijd nodig om te opereren?

‘Niet altijd. Als je er vroeg bij bent, verwijder je met de blindedarm of galblaas ook alle tumorcellen. Dan ben je daarna klaar. Bij de grotere of agressievere tumoren is het gebruikelijk om een extra operatie te doen. Het is de vraag of we hier goed aan doen, in het bijzonder bij galblaascarcinomen. Als er tijdens zo’n aanvullende operatie veel tumorweefsel aanwezig is, dan is de prognose van die patiënten vaak zo slecht, dat het de vraag is of de extra operatie zinnig is geweest. In het geval dat er tijdens de operatie helemaal geen tumorcellen worden gevonden, dan heb je de patiënt mogelijk voor niets geopereerd. Dat is niet de schuld van de diagnostiek, maar het is wel een interessante nevenbevinding die wijst op overbehandeling. Door alles routinematig op te sturen verrichten we onnodige diagnostiek en mogelijk ook onnodige operaties.’

Hoe vaak komt dat voor?

‘Op de 10.000 galblazen in deze studie miste de selectieve diagnostiek 4 galblaascarcinomen. Bij 2 van de 4 betreffende patiënten werd vooraf besloten geen aanvullende operatie te verrichten, vanwege het ontbreken van oncologisch voordeel en een te slechte klinische conditie. De 3e werd wel geopereerd, maar de ingreep werd direct gestopt omdat de uitzaaiingen te ver gevorderd bleken. Bij de 4e patiënt is uitgebreide chirurgie verricht, maar die had geen tumorcellen in de verwijderde weefsels. Met selectieve diagnostiek zouden deze ingrepen achterwege zijn gebleven.’

‘Ziekenhuizen kunnen afzien van iets dat al bijna een eeuw wereldwijd routine is’

De nieuwe procedure is nog geen dagelijkse praktijk. Wat moet daarvoor gebeuren?

‘In de richtlijn voor galblaasoperaties staat sinds 2016 dat je een normaal ogende galblaas niet hoeft in te sturen voor pathologisch onderzoek. In het ziekenhuis waar ik nu werk is dat al praktijk en dat geldt voor ongeveer de helft van de Nederlandse ziekenhuizen. Uit de Nederlandse pathologiedatabase blijkt echter dat chirurgen toch het merendeel van de galblazen voor pathologisch onderzoek opsturen. Deze studie draagt bij aan het bewijs voor de richtlijn en daarmee hopelijk aan het vertrouwen van chirurgen. Voor blindedarmen staat standaard pathologisch onderzoek nu nog wel in de richtlijn. Er hebben aan het onderzoek aan blindedarmen 59 ziekenhuizen meegedaan. Heel veel chirurgen staan achter de resultaten, maar ik denk dat ze het pas in de praktijk anders gaan doen als het in de richtlijn staat. Nog niet gepubliceerde resultaten zijn onvoldoende om het roer om te gooien. Wat dat betreft is het ook jammer dat ik door de coronacrisis niet op chirurgendagen de resultaten heb kunnen presenteren. De collega’s die meewerkten zijn enthousiast, maar ik was ook graag in discussie gegaan met artsen die er hun twijfels bij hebben.’

Het protocol van de studie staat online, maar de publicatie met resultaten is nog niet te vinden.

‘Het manuscript is een paar keer afgewezen, en dat heeft naar mijn idee niets te maken met de bewijskracht van de studie. Onderzoek naar een nieuwe therapie of bewijs dat de praktijk goed werkt, krijg je sneller gepubliceerd dan deze uitkomst. Ons onderzoek toont dat er een verandering moet plaatsvinden. Ziekenhuizen kunnen afzien van iets dat al bijna een eeuw wereldwijd routine is. Die verandering ligt gewoon lastiger. Maar de artikelen zijn opnieuw ingediend, en de aanhouder wint.’

Veel vakgroepen werkten mee aan het onderzoek. Gaat dat helpen bij acceptatie van een nieuwe werkwijze?

‘Dat denk ik zeker. Het was heel gaaf om dit onderzoek op te zetten, en te merken dat zoveel Nederlandse ziekenhuizen wilden meedoen. We hebben duizenden patiënten extra geïncludeerd; het bleef maar komen. Dat iedereen zo enthousiast samenwerkt, dat kan denk ik in weinig landen. We hebben het echt met z’n allen gedaan.’

Onderzoek naar doelmatigheid
De studie naar routineonderzoek van galblaas en appendix  is gefinancierd vanuit het ZonMw-programma DoelmatigheidsOnderzoek. Projecten in dit programma bieden inzicht in welke behandeling het meest effectief is en tegen welke kosten.


Tekst: Arno van 't Hoog
Foto: eigen collectie Vivian Bastiaenen
Publicatiedatum: 24 juni 2021

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website