‘Infliximab is de toekomst voor kinderen met Crohn’

De inhoud van de darmen wordt nauwgezet gecontroleerd door het immuunsysteem. Ziekteverwekkers als de salmonellabacterie of campylobacter worden zo snel en efficiënt opgespoord en afgevoerd. Bij kinderen met de ziekte van Crohn is het afweersysteem in de darmen op hol geslagen. Het ziet voortdurend gevaar, terwijl dat er helemaal niet is. Het gevolg is een chronische darmontsteking. Kinderarts Lissy de Ridder (Erasmus MC) is gespecialiseerd in maag-, darm- en leverziekten, met speciale belangstelling voor de ziekte van Crohn. ‘De kinderen zijn moe, hebben buikpijn en diarree’, vertelt ze. ‘Soms ontstaan er vernauwingen of gangetjes dwars door de darmwand heen. De ziekte voltrekt zich in verschillende gradaties; er zijn ook lichte vormen. Zonder behandeling kunnen er nare complicaties ontstaan. In de ernstigste gevallen lopen kinderen een groeiachterstand op.’ 

Wat is de standaardbehandeling?

‘Die bestaat uit aanvals- en onderhoudstherapie. Voor de aanval krijgen veel kinderen tijdelijk prednison, een zwaar middel dat het hele afweersysteem afremt. Het geeft veel bijwerkingen. Daarom is er ook een groep kinderen die in plaats van prednison acht weken lang sondevoeding krijgt. Ze mogen dan niets eten, alleen af en toe een slokje water drinken. Om te zorgen dat de darm rustig blijft, wordt in beide gevallen tegelijkertijd gestart met een onderhoudsdosering azathioprine. Deze ontstekingsremmer is veel milder dan prednison. Het remt uitsluitend de witte bloedcellen af.’

Is de therapie effectief? 

‘Bij een aantal kinderen raakt de darm na een tijdje toch weer ontstoken. De kinderen missen opnieuw veel schooldagen, kunnen niet sporten en lopen risico op een groeiachterstand. Je kunt het zieke deel van de darm operatief laten verwijderen, maar ook dan keert de ontsteking na verloop van tijd heel vaak opnieuw terug. Het is immers een auto-immuunziekte, een ziekte van het afweersysteem. Dat verander je niet met een operatie.’

Openbaart de ziekte zich in de hele darm? 

‘Meestal zijn slechts delen van de darm aangedaan; hetzij in de dikke, hetzij in de dunne darm. Ook dat is intrigerend; waarom het ene deel wel en het andere deel niet? De ziekte ontstaat meestal bij adolescenten; kinderen vanaf twaalf jaar. Tot dan toe heeft het immuunsysteem goed gefunctioneerd. In een enkel geval zien we de ziekte bij kinderen van zes jaar of nog jonger. Dat noemen we a very early onset.’ 

Wat is de oorzaak van een ontspoord afweersysteem bij de ziekte van Crohn?

‘Dat weten we niet. Wel weten we wat het gevolg is: een overvloed aan TNF (Tumor Necrose Factor). TNF is een zogenoemde cytokine, een boodschapper van het immuunsysteem. Als er steeds te veel TNF wordt geproduceerd, ontstaat er een chronische ontsteking.’

Als prednison niet voldoende effect heeft, krijgen kinderen infliximab. Wat is dit voor een middel? 

‘Infliximab bindt aan TNF en maakt zo de cytokine onschadelijk. Het is een biological; een eiwit dat wordt geproduceerd door cellijnen. Dat gebeurt volgens uiterst zorgvuldige procedures in grote labs in onder andere Zuid-Korea. Patiënten met reuma en psoriasis krijgen ook infliximab. Bij die auto-immuunziekten speelt TNF – net als bij Crohn – een grote rol.’

‘In de infliximab-groep had 41 procent van de kinderen minder ontstekingsreacties. Ze voelden zich beter en geen van hen had een groeiachterstand’

U hebt onderzocht of kinderen beter af zijn als ze in plaats van prednison meteen infliximab krijgen. Wat is uw bevinding? 

‘Vijftig tieners met matige tot ernstige klachten kregen eerst prednison of voedingstherapie en vijftig tieners kregen meteen infliximab. Het lot bepaalde tot welke groep de kinderen behoorden. Tussentijds controleerden we zo objectief mogelijk de resultaten. Die waren veelbelovend: na een jaar had 41 procent van de 50 kinderen die startten met infliximab minder ontstekingsreacties zónder dat we tussentijds de dosis hadden moeten verhogen. De kinderen voelden zich beter en geen van hen had een groeiachterstand. Van de 50 kinderen uit de controlegroep was dat slechts 12 procent.’

U zegt: ‘De meeste kinderen hadden minder ontstekingsreacties’. Dus niet alle kinderen? 

‘Niks werkt bij iedereen. We proberen nu te achterhalen welke grote groep kinderen gebaat is bij infliximab. De studie loopt nog steeds. We blijven de kinderen volgen, ook als ze volwassen zijn. De uitkomsten van dit onderzoek zijn overigens ook voor volwassenen met Crohn interessant.’

Is infliximab het alternatief voor prednison en voedingstherapie, of óók voor de onderhoudstherapie met azathioprine?

‘Het is een alternatief voor beide. Maar… het leven zit vaak gecompliceerd in elkaar. Want het immuunsysteem herkent het eiwit infliximab als lichaamsvreemd; de witte bloedcellen ruimen het op. Dat wil je niet. Dus bij infliximab remmen we met azathioprine de witte bloedcellen. Maar nu met een heel ander doel dan bij de standaardtherapie.’

Worden de klinische richtlijnen aangepast?

‘Dat verwachten wij wel. Wij presenteren bij congressen ons verhaal en werken aan een publicatie in een toonaangevend wetenschappelijk tijdschrift. Er is veel belangstelling. In het najaar van 2019 was er een groot Europees MDL-congres. Wij hadden de eer om de openingspresentatie te mogen doen, en ons onderzoek werd bekroond als het best scorende abstract. Ook willen we te zijner tijd graag een publicatie in het blad van de patiëntenvereniging: Crohniek. Het is belangrijk dat ons verhaal overal wordt verteld, zodat iedereen beseft dat infliximab de toekomst is voor veel kinderen met de ziekte van Crohn.’