Zorgverleners in Nederland verschillen van mening over het beleid bij een zwangerschap die langer duurt dan 41 weken. Moet je de bevalling bij 41 weken inleiden of kun je afwachten tot maximaal 42 weken? Beide opties zijn verantwoord, blijkt uit doelmatigheidsonderzoek van het Amsterdam UMC.

‘Ons onderzoek moest vooral duidelijkheid bieden’, zegt Esteriek de Miranda, onderzoeker verloskunde bij het Amsterdam UMC. Zij leidde de INDEX-studie naar de vraag of de bevalling beter bij 41 weken kan worden ingeleid of dat kan worden afgewacht tot maximaal 42 weken. ‘In Nederland is in de Verloskundige Indicatie Lijst van 2003 vastgelegd dat er bij ongecompliceerde zwangerschappen tot maximaal 42 weken kan worden afgewacht, daarna wordt de bevalling ingeleid. In de praktijk werd er in sommige regio’s al ingeleid bij 41 weken. Het was echter nog niet duidelijk of het risico op slechte uitkomsten bij het kind tussen 41 en 42 weken echt verhoogd is.’ 

Wat zijn de nadelen van een bevalling inleiden? 

‘Dat wisten we niet goed. Uit observationeel onderzoek bleek inleiden een hoger risico te geven op keizersnedes en kunstverlossingen. Maar uit trials bleek dat weer niet. Verloskundigen en gynaecologen wilden dat er ook op dit vlak duidelijkheid zou komen.’ 

Hoe is het onderzoek opgezet?  

‘Het onderzoek is gedaan onder 1801 zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap. Zij werden door het lot ingedeeld in twee groepen: inleiden van de bevalling bij 41 weken (900 zwangeren) of afwachten tot maximaal 42 weken (901 zwangeren). Omdat sterfte gelukkig een zeldzame uitkomst is, was het in Nederland niet mogelijk een onderzoek te doen waarbij sterfte de primaire uitkomstmaat zou zijn. Daarvoor zou een te grote onderzoeksgroep nodig zijn. Naast sterfte zijn er meerdere ongewenste uitkomsten bij het kind die van belang zijn en die hebben we gecombineerd tot een “samengestelde uitkomstmaat”. Daarin zaten sterfte, opname op de Neonatale Intensive Care Unit, een slechte start na de geboorte en andere complicaties die kunnen samenhangen met de zwangerschapsduur.’ 

Wat bleek eruit?

‘De meeste kinderen in beide groepen werden gelukkig gezond geboren. De uitkomsten waren iets beter als je met 41 weken inleidt (98,3 procent versus 96,9 procent), voornamelijk omdat de baby’s wat vaker een goed rapportcijfer hadden vijf minuten na geboorte (Apgar-score). Echt slechte Apgar-scores waren er maar weinig. In de inleidgroep is één baby overleden, in de afwachtgroep waren dat er twee.’

‘Uit ons onderzoek weten we dat veel zwangeren liever de natuur haar gang willen laten gaan, zolang de conditie van de baby dat toelaat’

Elke dode baby is er toch één te veel? 

‘Natuurlijk! Wat we nu weten is dat het absolute risico in beide groepen laag is (0,1 procent in de inleidgroep en 0,2 procent in de afwachtgroep) en niet significant verschilt bij deze steekproefgrootte. Uit ons onderzoek weten we dat er veel zwangeren zijn die liever de natuur haar gang willen laten gaan, zolang de conditie van de baby dat toelaat. Zij gaan uit van de grote kans dat het goed gaat. Als de zwangere liever ingeleid wil worden, dan moet zij die mogelijkheid krijgen. Maar onze onderzoeksresultaten geven geen aanleiding om daar standaardbeleid van te maken.’ 

Bij eenzelfde onderzoek in Zweden overleden zes baby’s in de afwachtgroep. Is dat niet verontrustend?

‘In Zweden is exact hetzelfde onderzocht in de SWEPIS-studie. De studie is vroegtijdig gestopt omdat er tegen de verwachting in zes baby’s waren overleden in de afwachtgroep. In de inleidgroep waren geen sterftes. Het is ethisch gezien heel voorstelbaar dat het onderzoek is gestopt, maar als het onderzoek volgens plan was afgerond, waren de verhoudingen misschien anders geweest. Daarnaast controleren ze in Zweden niet extra tussen de 41 en 42 weken, terwijl wij dat in Nederland meestal wel doen. Het kan zijn dat dit de reden is dat er meer inleidingen waren voor 42 weken op medische indicatie in de INDEX-afwachtgroep dan in de SWEPIS-afwachtgroep. Dat kan invloed hebben gehad op de sterfte, maar dat weten we niet zeker. Er is dus nog onduidelijkheid over de toepasbaarheid van de Zweedse studie in de Nederlandse setting, maar er was veel media-aandacht voor.’

Er verschenen zelfs berichten dat gynaecologen zwangeren voortaan bij 41 weken wilden inleiden. 

‘Gynaecologen en verloskundigen werken nog aan een nieuwe multidisciplinaire richtlijn waarin zowel de resultaten van onze eigen INDEX-studie worden betrokken als van de Zweedse SWEPIS-studie en de overige studies naar dit onderwerp.’

Kunt u al iets zeggen over de inhoud van die richtlijn?

‘Ik verwacht dat de strekking wordt dat een zwangere goed geïnformeerd moet worden over de risico’s op een ongunstige uitkomst en de mogelijkheid om ingeleid te worden bij 41 weken. Als de zwangerschap verder ongecompliceerd is, kan wat ons betreft de keuze om af te wachten ook worden ondersteund. Na counseling – met behulp van neutrale informatie – kunnen zwangere vrouwen hun eigen afweging maken.’ 
 


Tekst: Denise Hilhorst
Foto: Shutterstock
Publicatiedatum: 2 april 2020
 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website