Het blijkt mogelijk hemofilie doelmatiger te behandelen door medicijnen individueel te doseren. Artsen, wetenschappers en patiënten werken nu verder aan persoonsgerichte behandeling.

Hemofilie is een zeldzame genetische ziekte die vooral jongens treft, maar waarvan ook meisjes die drager zijn last kunnen ondervinden. Patiënten missen geheel of gedeeltelijk het stollingseiwit factor VIII of IX in hun bloed, waardoor ze bloedingen hebben in spieren en gewrichten, maar ook fors bloeden bij relatief kleine verwondingen, operaties of tandheelkundige ingrepen.  

Grote impact

‘De afgelopen jaren hebben we met stollingsmedicijnen veel kunnen doen voor hemofiliepatiënten’, vertelt Marjon Cnossen, kinderarts-hematoloog in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. ‘De opa’s van de kinderen met ernstige hemofilie die ik nu behandel werden in hun eigen jeugd vaak nog invalide. Tegenwoordig, met de huidige medicijnen, kunnen jongens met hemofilie volop sporten en een normaal leven leiden.’ Toch blijft hemofilie een ziekte met een grote impact op het leven van kinderen en hun ouders. Zo krijgen patiënten drie keer per week stollingsfactor geïnjecteerd in hun bloedvaten om bloedingen te voorkomen. Ook rondom operaties of kleine ingrepen hebben patiënten langdurige behandeling nodig. Dat is belastend voor hen en kost ook veel geld. 

Individu-gericht doseren

In een recente studie heeft Cnossens team uitgezocht of een nieuwe manier van doseren zinnig is. ‘Momenteel wordt de hoeveelheid toe te dienen stollingsfactor rondom een operatie gebaseerd op lichaamsgewicht’, legt zij uit. ‘Maar dit kan optimaler, want elke patiënt is anders. Eigenlijk moet je doseren op basis van persoonlijke farmacokinetiek (PK). Dat betekent uitzoeken hoe iemand het medicijn opneemt, hoe de stofwisseling en distributie verloopt, en hoe het medicijn wordt uitgescheiden. Al deze factoren verschillen per persoon. Hou je hier geen rekening mee, dan kan de ene patiënt onnodig veel stollingsfactor krijgen en een ander te weinig.’

Zuiniger met stollingsfactor 

Dit individu-gericht doseren of PK-doseren heeft Cnossen onderzocht in onder andere de OPTI-CLOT-trial, in samenwerking met Ron Mathôt, hoogleraar klinische farmacologie bij het Amsterdam UMC. Ze bestudeerden 67 hemofiliepatiënten die tijdens een operatie stollingsfactorconcentraat ontvingen. Bij de helft van de patiënten werd het stollingsfactorconcentraat gedoseerd volgens de gangbare methode (gebaseerd op lichaamsgewicht). Bij de andere helft werd de dosis gebaseerd op de individuele PK van de patiënt. Cnossen: ‘De uitgebreide analyses zijn nog niet af, maar we vermoeden dat PK-doseren werkt en bovendien kostenbesparend is omdat je zuiniger omgaat met de hoeveelheid stollingsfactor.’ 

Optimale spiegel zoeken

De onderzoekers verwachten bovendien dat individu-gericht doseren beter is voor de patiënt, maar dat valt op dit moment nog niet te bewijzen. Cnossen: ‘Hiervoor moeten wij weten wat de optimale spiegel is waarbij een patiënt niet bloedt. Dan pas kun je echt op maat behandelen. Het rare is dat wij dat ondanks al onze kennis nog helemaal niet weten. We willen daarin verandering brengen door de vervolgstudie SYMPHONY.’ 

Bloedingsneiging

Het project SYMPHONY is een consortium waarbij artsen van de zes hemofiliebehandelcentra in Nederland samenwerken met wetenschappers, farmaceutische bedrijven en patiënten om de zorg voor hemofilie en andere bloedingsziektes verder te verbeteren. Het wordt gefinancierd vanuit middelen uit de Nationale Wetenschapsagenda (NWA). ‘Tijdens OPTI-CLOT draaide het om stollingsfactor en farmacokinetiek. Bij SYMPHONY focussen we op bloedingsneiging’, legt Cnossen uit. ‘Hoeveel stollingsfactor een patiënt in zijn bloed heeft, zegt niet alles over bloedingsneiging. Met dezelfde stollingsfactorspiegel bloedt de ene patiënt wel en de andere niet. Dat komt doordat niet alleen stollingsfactoren, maar ook bloedplaatjes en andere factoren een rol spelen in de bloedstollingscascade. In SYMPHONY gaan we dit mechanisme van bloedstolling ontrafelen om patiënten beter te kunnen behandelen.’

Individu-gericht doseren toegankelijk

Betere diagnostische testen, een systematische evaluatie van behandelingsuitkomsten en meer fundamenteel onderzoek zijn de drie thema’s waarop SYMPHONY de komende vijf jaar vooruitgang hoopt te boeken. Het doel: vaststellen welke behandeling het beste is voor welk individu in welke levensfase. Om de methode van individu-gericht doseren toegankelijk te maken voor behandelaars in heel Nederland, wil SYMPHONY een gebruikersvriendelijk internetplatform creëren waarop artsen inloggen om doseeradviezen te vragen voor hun patiënt. Ook moet er een persoonlijke digitale gezondheidsomgeving komen voor patiënten met hemofilie of een andere stollingsstoornis. 

‘Mijn droom voor de toekomst is dat elke patiënt een passende behandeling krijgt’

De basis hiervoor is het Nederlands Hemofilie Register, kortweg HemoNed, dat in 2017 is opgezet in nauwe samenwerking tussen patiënten en behandelaars. ‘Inmiddels zit 80 procent van de hemofiliepatiënten in het register’, vertelt Mariëtte Driessens van de Nederlandse Vereniging voor Hemofilie Patiënten (NHVP). ‘Aanvullend is de app Vaste Prik ontwikkeld waarmee patiënten hun gegevens over bloedingen en medicatie bijhouden. Ze kunnen bijvoorbeeld aangeven waar de bloeding zit en hoe ernstig zij die ervaren.’ 

Toekomst

OPTI-CLOT, SYMPHONY en HemoNed leveren bouwstenen voor betere, meer persoonsgerichte behandeling van patiënten met hemofilie. Ook diverse andere projecten dragen hieraan bij (zie kader onderaan artikel). Het hemofilieveld is dus enorm in ontwikkeling, met concrete resultaten. Zo komen er stollingsmedicijnen aan met alternatieve werkingsmechanismen. Een voorbeeld is een nieuw medicijn dat onder de huid (subcutaan) wordt geïnjecteerd. ‘Dit is echt revolutionair’, legt Driessens uit. ‘Want niet alleen is toediening makkelijker, injecteren hoeft ook minder vaak omdat het medicijn langer werkt. Het medicijn imiteert stollingsfactor VIII, waardoor het uitermate geschikt is voor een subgroep patiënten van wie het afweersysteem het gangbare medicijn afstoot.’

Gentherapie

Daarnaast is gentherapie in aantocht, vertelt Driessens. ‘Over twee jaar verwachten we een eenmalige behandeling die ervoor zorgt dat de patiënt weer zelf stollingsfactor maakt. Patiënten hopen hier echt op, ook omdat sommigen al hebben meegedaan met succesvolle gentherapiestudies in Nederland. Als patiëntenvereniging willen we ook aandacht voor een groep patiënten die heftig bloedt zonder dat bekend is waar dit aan ligt.’ Cnossen reageert: ‘SYMPHONY gaat dit hopelijk veranderen. Mijn droom voor de toekomst is dat elke patiënt een passende behandeling krijgt én een diagnose.’ 

Diverse projecten
Door onderzoek kan de zorg voor patiënten met hemofilie verbeteren en individueel worden afgestemd. Naast de onderzoeken van Marjon Cnossen en de oprichting van HemoNed financiert ZonMw meer projecten op dit gebied. In de internationale studie INSIGHT zijn klinische en genetische risicofactoren onderzocht voor de vorming van antistoffen (‘remmers’) tegen het gangbare stollingsmedicijn. Het project DAVID richt zich op gecombineerde toediening van stollingsfactorconcentraat en DDAVP aan operatiepatiënten met milde hemofilie A. Dit zou kosten kunnen besparen, doordat DDAVP goedkoper is. Een ander nog lopend onderzoek draait om verhoging van de therapietrouw van patiënten, door hen te helpen beter met hun ziekte om te gaan. 


Tekst: Chrétienne Vuijst
FotoSYMPHONY
Publicatiedatum: 21 november 2019

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website