Utrechtse onderzoekers introduceerden een nieuwe professional in de huisartsenpraktijk, de apotheker-farmacotherapeut. Met succes: er zijn minder ziekenhuisopnames veroorzaakt door medicijngebruik en patiënten ervaren minder bijwerkingen. Maar een structurele plaats verwerven in de eerstelijnszorg vergt nog wel wat stappen.

Jaarlijks belanden in Nederland 50.000 mensen in het ziekenhuis als gevolg van medicijngebruik. Het kan gaan om bijwerkingen, ongewenste effecten en schade, maar ook om interacties tussen en verkeerd gebruik van medicijnen. Onvoldoende afstemming van voorgeschreven medicatie tussen huisarts en specialist is eveneens een risicofactor. Zeker bij het gebruik van vijf of meer medicijnen – polyfarmacie – kan het makkelijk misgaan. ‘Medicatieveiligheid is een van de belangrijkste issues als het gaat om kwaliteit en veiligheid van zorg,’ zegt Dorien Zwart, huisarts en senior-onderzoeker bij het Julius Centrum. Dit onderdeel van het UMC Utrecht legt zich toe op gezondheidswetenschappen en eerstelijnsgeneeskunde.

Winst

In hoeverre is er winst te behalen door verbetering van de farmacotherapie in de huisartsenpraktijk? Om die vraag draaide de POINT-studie onder leiding van Zwart. Het onderzoek voorzag in het aanstellen van een apotheker-farmacotherapeut (AFT) in huisartsenpraktijken. Die situatie werd vergeleken met de situatie in huisartspraktijken die al nauw samenwerken met apotheken, en met praktijken die dit niet doen. Tien AFT’s gingen vijftien maanden lang in een huisartsenpraktijk aan de slag. Tegelijkertijd volgden ze een opleiding die het Julius Centrum voor hen ontwikkelde. Die aanvulling op hun afgeronde opleiding was nodig, omdat het werk van een apotheker-farmacotherapeut wezenlijk anders is dan dat van een apotheker achter de balie of van een apotheker-onderzoeker, zegt Zwart.

Huisbezoek

Juist dat ‘wezenlijk andere’ was voor apotheker Tense Maats een reden om als AFT te solliciteren. Zij verruilde haar werk in de apotheek van het Utrechtse gezondheidscentrum Oog in Al voor de functie van AFT in de huisartspraktijk. Al had ze in de apotheek ook contacten met cliënten, nu vormt praten met patiënten over hun medicijngebruik en hun klachten of wensen de kern van haar werk. Ze duikt zo nodig in dossiers, nodigt patiënten – bijvoorbeeld mensen die wekelijks een vaste hoeveelheid medicijnen ophalen bij de apotheek en kwetsbare ouderen met veel medicijnen – uit voor een gesprek over hun medicatiegebruik of bezoekt ze thuis. In overleg met de huisarts voert ze de benodigde wijzigingen na die gesprekken zelf door. Ze laat labwaarden bepalen om te checken of de medicatiewijzigingen het gewenste resultaat hebben gehad. Ook de begeleiding bij het afbouwen van medicijnen behoort tot haar taken. En ze is een vraagbaak voor haar collega’s in de praktijk. 

Patiëntencontact

De meer klinische zorg maakt voor Maats het werk boeiend. ‘Het patiëntencontact geeft me veel energie. De mensen zijn altijd blij als we de medicatie grondig doorgenomen hebben. Regelmatig kunnen we medicijnen verminderen of stoppen. Ook de samenwerking met de huisartsen is fijn.’ Al doende kan ze soms ernstige gezondheidsproblemen en daarmee ziekenhuisopnames voorkomen. Als recent voorbeeld noemt ze een patiënte die na ontslag uit het ziekenhuis een tijdlang een dubbele dosis bètablokkers slikte omdat dezelfde medicijnen in doosjes zaten die er anders uitzagen. 

Gebruik verminderen

Maats: ‘Tijdens huisbezoeken laten mensen me soms medicijnen zien die niet in hun dossier staan. We bespreken hoe ze de medicijnen gebruiken en wat ze doen als ze die vergeten in te nemen. Of ze vertellen dat ze het gebruik ingewikkeld vinden en er slordig in zijn. Een verandering in innamemoment kan al een hele verbetering geven. Vaak lukt het daarna de medicijnen consequenter in te nemen en kunnen we daardoor het gebruik minderen, zoals bij bloeddruk- of cholesterolverlagers. Ik stop meer medicijnen dan ik start.’ De apotheker in het gezondheidscentrum steunt haar functie, voegt ze daaraan toe. ‘Hij ziet ook dat de farmaceutische zorg verbetert door de korte lijn tussen patiënt en zorgverlener.’

Korte lijnen

Voor de negen huisartsen in de praktijk betekent Maats’ aanwezigheid een flinke ontlasting, zegt huisarts Wiebe Dommers. ‘Ze neemt ons op medicatiegebied veel werk uit handen, bijvoorbeeld door te controleren of voorgeschreven ziekenhuismedicatie niet botst met die van de huisarts. Dat scheelt mij veel uitzoekwerk bij patiënten die net uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Zo’n overgang is altijd risicovol. Tense kan ook met de patiënt nagaan of klachten zoals jeuk, misselijkheid of hoofdpijn, bijwerkingen zijn van bepaalde medicijnen. Zij heeft daar meer tijd voor dan wij, plus de kennis en de ervaring om dat uit te zoeken. En ze zit hier in huis. De lijnen zijn kort.’

Meerwaarde

Wat Dommers betreft heeft Maats in de vijftien maanden dat het experiment heeft geduurd haar meerwaarde ruimschoots bewezen. Al is die periode eigenlijk te kort om de effecten van haar werk goed te kunnen meten, zoals Maats benadrukt. Zij heeft nu een aanstelling voor drie jaar en wordt betaald uit gelden die ‘inventief bij elkaar zijn gesprokkeld’, zoals Dommers het omschrijft. Want de AFT is nog geen officiële functie. ‘Maar wij vinden dit een belangrijk project. Nu betalen we Tense onder andere uit gelden die je krijgt als je als eerstelijnscentrum gestructureerde zorg verleent. En een klein deel van haar consulten is declarabel.’ 

Opleiding

De proef is door twee promovendi onderzocht: apotheker Ankie Hazen, en huisarts in opleiding Vivianne Sloeserwij. Eind 2019 zijn alle resultaten beschikbaar. Het onderzoek van Hazen besteedt veel aandacht aan de rolontwikkeling van de AFT, vertelt projectleider Zwart. ‘De meer klinische manier van werken vraagt andere kennis en kunde. We hebben daarvoor een opleiding ontwikkeld, op basis van experiential learning.’ In dat model gebruiken de studenten hun praktijkervaringen om te oefenen en op hun nieuwe werk te reflecteren. 

‘Apotheker-farmacotherapeuten hebben met name werk bij ouderen, maar we zien dat ze ook een goede rol spelen bij vijftigers en mensen met bijzondere ziektes’

Belangrijk in de opleiding was het aanleren van patiëntgerichte communicatie en hulpvraagverheldering, om er bijvoorbeeld achter te komen waarom mensen adviezen niet opvolgen. De AFT’s leerden ook verantwoordelijkheid te nemen voor keuzes. Dat vonden ze aanvankelijk behoorlijk lastig. Want AFT’s hebben weliswaar geen voorschrijfbevoegdheid, maar ze geven wel direct advies. Verder werd er ook aandacht besteed aan goed samenwerken.

Onderschatting

Zwart wil net als Maats en Dommers voorkomen dat het bij een experiment met de nieuwe functie blijft. Want de tot dusver beschikbare resultaten laten zien dat in huisartspraktijken met AFT’s het risico op medicijnschade afneemt. Het aantal ziekenhuisopnames door medicijnen ligt er lager, patiënten hebben minder last van bijwerkingen en huisartsen ervaren de zorg als veiliger dan in de andere praktijken. Daarbij maakt Zwart de kanttekening dat er maar kort gemeten is. ‘Dat geeft misschien zelfs nog onderschatting van het effect.’

Praktijkgrootte

De promotie van de huisarts-promovenda eind 2019 zal nog meer licht werpen op de vraag welke factoren de interventie tot een succes maken en welke deze bemoeilijken. ‘Elke nieuwe functie maakt de praktijk per definitie complexer,’ zegt Zwart. Een normpraktijk van zo’n 2000 patiënten is te klein voor een hele AFT. ‘Wij schatten dat een praktijk met zo’n 7000 à 8000 patiënten een goede grootte is voor één AFT. Dat past goed bij de huidige ontwikkelingen, waarin huisartsen steeds meer in grotere verbanden samenwerken. AFT’s hebben met name werk bij de ouderen, maar we hebben gemerkt dat ze ook zinvol zijn bij vijftigers en mensen met bijzondere ziektes. In de huisartspraktijken met een jongere populatie die meededen, hadden ze toch een goede rol.’ 

Goed concept

Vijf van de tien AFT’s die hebben meegedaan aan het experiment werken nog altijd in de huisartspraktijk, ondanks de financieringsperikelen die de nieuwe functie met zich meebrengt. Zwart noemt dit ‘buitengewoon verrassend en een teken van groot succes’. Ook apothekers willen best een andere rol spelen in de farmacotherapie in de eerste lijn, heeft zij gemerkt.  ‘Wij vinden het een heel goed concept voor verbetering van de medicatieveiligheid. Het is nu aan de beroepsgroepen om te laten zien dat ze ermee verder willen en te onderzoeken hoe deze professional een structurele rol kan krijgen in de Nederlandse gezondheidszorg.’ Zwart kan zich voorstellen dat daarvoor een ander financieringsmodel nodig is, omdat de financiering van apothekers en huisartsen op dit moment nog helemaal gescheiden verloopt. 

Haalbaar

Er zijn nog heel wat vragen te onderzoeken als het gaat om de functie van AFT. Het zou goed zijn het model tijdens stapsgewijze implementatie verder te ontwikkelen in onderzoeksprojecten, vindt Zwart. ‘Er is voldoende draagvlak voor werken met een AFT. Het is dus haalbaar. Maar je wilt weten of het effect op medicatieveiligheid ook na langere tijd blijft bestaan. En of deze nieuwe functie kosteneffectief is. Die vraag hebben wij niet afdoende kunnen beantwoorden met onze globale kostenbatenanalyse, in de beperkte onderzoekstijd en met de data die ons ter beschikking stonden. In mijn ogen zouden de zorgverzekeraars stappen kunnen zetten om verdere implementatie te ondersteunen. Het model is buitengewoon veelbelovend.’


Auteur: Veronique Huijbregts
Fotograaf: Shutterstock
Publicatiedatum: 29 mei 2019

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website