Het deelprogramma Vroege Opsporing subsidieert onderzoek op het gebied van screening en het goed geïnformeerd kiezen bij een bevolkingsonderzoek. Er is veel discussie over de van overheidswege aangeboden bevolkingsonderzoeken naar kanker. De één vindt ze een zegen omdat er mensenlevens door worden gered, volgens de ander leveren ze op bevolkingsniveau nauwelijks winst op. Harry de Koning en Joost Zaat zetten hun argumenten tegenover elkaar.

Een van de criticasters is Joost Zaat, huisarts in Purmerend, columnist van de Volkskrant en oud-adjunct hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). De bevolkingsonderzoeken zijn deels een erfenis van de tuberculose-screening uit de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw, vertelt hij. ‘Toen die screening niet meer nodig was, ontstond het idee om de infrastructuur voor tb-screening te gebruiken voor andere bevolkingsonderzoeken. Door de opkomst van het celonderzoek en onder druk van de politiek en de vrouwenbeweging werd toen de screening op baarmoederhalskanker ingevoerd. Er was geen spatje bewijs voor het nut daarvan; gerandomiseerde studies ontbraken.’

Indolente tumoren

Ook voor de huidige bevolkingsonderzoeken is er geen bewijs dat de algemene sterfte in de onderzochte groepen daardoor afneemt, betoogt hij. ‘Die “overall-sterfte” daalt niet of nauwelijks. Je zou ook verwachten dat het aantal vergevorderde stadia daalt, maar dat zie je evenmin. Het enige wat we op grote schaal doen, is beginstadia van kanker opsporen. Een belangrijk deel daarvan zijn indolente tumoren die nooit zullen uitzaaien.’

Vals-positieve uitslagen

Niet alleen het nut van bevolkingsonderzoeken trekt Zaat in twijfel, ook beschouwt hij het screenen als geldverspillend en belastend. ‘Bij vals-positieve uitslagen blijven mensen lang onzeker. Er zijn extra onderzoeken nodig en die geven een hoop gedoe. Mensen zijn vaak maanden van slag, vaak erger dan degenen bij wie de uitslag positief is. Voordelen zijn er eigenlijk niet. Behalve dat de bevolkingsonderzoeken een hoop mensen aan het werk houden.’ De huisarts uit Purmerend hoopt dit jaar in het NTvG te publiceren over de belangen die een rol spelen. ‘Wat ook meespeelt is het algemene mantra dat voorkomen beter is dan genezen. Met echte wetenschap heeft het houden van bevolkingsonderzoeken verdomd weinig te maken.’

De huidige bevolkingsonderzoeken – voor borst-, darm- en baarmoederhalskanker – beschouwt De Koning, in tegenstelling tot Zaat, als grote winst voor de volksgezondheid

Harry de Koning, hoogleraar public health en evaluatie van vroege opsporing van ziekten aan het Erasmus MC in Rotterdam, ziet dat geheel anders. Zijn vakgroep heeft onder andere de zogenaamde MicroSimulation for Cancer screening (MISCAN) ontwikkeld. Met dit computermodel probeert hij het natuurlijke beloop van kanker (dus het ziekteverloop zonder medisch ingrijpen, red.) in een populatie na te bootsen. ‘Als basis voor iedere berekening gebruiken we kwalitatief goede data van gerandomiseerde internationale studies. Daardoor weet je hoeveel van een bepaalde kankersoort er jaarlijks in een land wordt ontdekt en in welk stadium. Als je vervolgens een bevolkingsonderzoek introduceert voor dat type tumor, kun je kijken of het aantal ontdekkingen daarna is toegenomen en of dat ook in een vroeger stadium gebeurt. Zo kunnen we bijvoorbeeld borstkanker twee tot vier jaar eerder en prostaatkanker tien jaar eerder ontdekken.’

Volksgezondheid

De huidige bevolkingsonderzoeken – voor borst-, darm- en baarmoederhalskanker – beschouwt De Koning, in tegenstelling tot Zaat, als grote winst voor de volksgezondheid. ‘In ons land zullen jaarlijks enkele duizenden mensen dankzij die screenings en vroegtijdige behandelingen niet meer aan de betreffende kanker overlijden. Dat concluderen we uit de MISCAN-studies en gelijksoortige buitenlandse onderzoeken.’

Prostaatkanker

De onderzoeker is ook bezig om voor andere veelvoorkomende tumoren berekeningen te maken. Naast prostaatkanker zijn dat slokdarm-, alvleesklier- en longkanker. ‘Wederom op basis van gerandomiseerde studies proberen we met ons computermodel een beeld te krijgen van de eventuele gezondheidswinst en hoe vaak een screening nodig zou zijn. Van prostaatkanker weten we bijvoorbeeld dat die niet snel groeit. Als je mannen screent op de leeftijd van 55, 57 en 59 jaar, heb je de meeste tumoren ontdekt die anders bijvoorbeeld pas tien jaar later aan het licht zouden komen. Wel ben ik het met Zaat eens dat bij vroege detectie ook indolente tumoren ontdekt kunnen worden. Maar met klinische markers zullen we in de toekomst dergelijke tumoren er steeds beter uit kunnen filteren.’

Aantal gevallen met kanker

Al die goed onderbouwde voorspellingen en metingen laten onverlet dat hard bewijs voor een afname van het aantal gevallen van verschillende kankersoorten vooralsnog ontbreekt. Of niet? In landen als Nederland, waar uitstekende registraties zijn, kan het verschil tussen deelnemende en niet-deelnemende vrouwen exact worden vastgesteld, zegt De Koning. ‘In Nederland concluderen we op basis daarvan dat jaarlijks inmiddels duizend sterfgevallen aan borstkanker worden voorkomen door screening.’

Borstkanker en totale sterfte

Zaat benadrukt nog eens dat er geen bewijs is dat de overall sterfte daalt. ‘In Frankrijk gaat de traditionele borstkankerscreening op de schop, ook op advies van burgers. Een van de argumenten was dat er te veel belangenverstrengeling van onderzoekers was en dat er bij een onafhankelijke beoordeling van bewijs geen sterftedaling bleek te zijn.’ De Koning: ‘De borstkankersterfte bedraagt in veel landen ongeveer 5 procent van de totale sterfte. Een daling van 40 procent betekent dus een daling van 2 procent in de totale sterfte. Maar om dat in gerandomiseerde studies statistisch te kunnen aantonen, zouden er studies met tientallen miljoenen vrouwen nodig zijn. Dat lijkt me geldverspilling.’

NELSON-studie

Voordat een bevolkingsonderzoek mag worden ingevoerd, moet er stevig bewijs zijn dat de screening gezondheidswinst oplevert en dat het risico voor het individu niet te groot is. Om het nut van een mogelijke longkankerscreening te onderzoeken, loopt onder leiding van de Rotterdamse hoogleraar in Nederland en België sinds 2003 de NELSON-studie, die eind dit jaar wordt afgerond. Daarbij hebben 7500 mensen viermaal om de 1 tot 2,5 jaar een CT-scan gehad en een even grote controlegroep niet. De Koning: ‘Meestal wordt longkanker pas ontdekt in een niet-behandelbaar stadium. Met de CT-scans breng je dat terug naar 20 procent omdat je de tumor veel vroeger ontdekt. Zo’n NELSON-studie kost veel tijd en geld omdat je natuurlijk een duidelijke uitkomst wilt hebben.’ 

Personalized screening

De Koning verwacht veel van personalized screening, waarnaar in ons land veel onderzoek wordt gedaan met onder andere financiële steun van ZonMw. ‘Het doel is dat je bevolkingsonderzoeken nog meer kunt toesnijden op het individu. Je kijkt dan naar subgroepen en welk risico ze lopen. Neem borstkanker: vrouwen met een laag risico hoeven dan minder vaak gescreend te worden dan vrouwen met een verhoogd risico. Dit zal niet alleen kostenbesparend zijn maar vooral ook minder belastend voor de deelnemers van bevolkingsonderzoeken.’


Auteur: John Ekkelboom
Foto: Hollandse Hoogte, Richard Brocken
Publicatiedatum: 30 juli 2018

Naar boven
Direct naar: NavigatieDirect naar: InhoudDirect naar: Onderkant website