Het middel haloperidol voorkomt géén delirium bij patiënten op de IC. Dat ontdekte verplegingswetenschapper en senior onderzoeker Mark van den Boogaard aan het Radboudumc. Hij publiceerde zijn bevindingen in JAMA (Journal of the American Medical Assiociation).

Wordt haloperidol vaak preventief toegediend om een delirium te voorkomen?

‘In de richtlijnen staat dat er onvoldoende bewijs is dat haloperidol een delirium voorkomt. Maar uit Amerika en Canada weten we dat een aanzienlijk deel van de patiënten op de IC het middel desondanks preventief krijgt: 5 tot 10 procent. Ook in Nederland gebeurt het regelmatig bij mensen van wie men vermoedt dat ze verward kunnen raken op de IC. Het wordt vaak gegeven onder het motto: “Baat het niet, dan schaadt het niet.” Exacte cijfers uit ons land hebben we niet.’

Uit uw studie blijkt dat haloperidol geen delirium voorkomt. Waarom dacht men al die tijd dat het wel preventief werkt?

‘Uit een eerdere grote studie bij oudere patiënten met een gebroken heup was gebleken dat het effectief was om een lage preventieve dosering haloperidol te geven. Patiënten werden minder ernstig en korter delirant, en gingen eerder met ontslag uit het ziekenhuis. Als zij er baat bij hebben, zo luidde de redenering, dan zou het ook best kunnen gelden bij ernstig zieke patiënten op de IC met veel comorbiditeit (een opeenstapeling van aandoeningen, red.). En dat leek ook zo te zijn. De gunstige effecten werden ook gezien in een aantal kleine studies bij IC-patiënten. Maar dat was nooit degelijk onderzocht in een grote studie.’

Hoe hebben jullie de studie uitgevoerd?

‘We hebben sinds juli 2013 in totaal 1800 volwassen patiënten met veel comorbiditeit geïncludeerd in 21 IC’s in Nederland. Het lot (randomisatie) bepaalde of de patiënt haloperidol of placebo kreeg. Het was een dubbelblind onderzoek; de patiënt en zorgverleners, noch de onderzoekers wisten wie welk middel kreeg. Het is wereldwijd de grootste studie ooit uitgevoerd naar de preventieve toepassing van haloperidol. Ernst van ziekte, opname-indicatie, risico op delirium, dosering en duur van toediening; in welke subgroep we ook keken, we hebben nergens enig gunstig effect gevonden. We ontraden daarom om haloperidol preventief aan IC-patiënten te geven. Dat zal in de richtlijn worden opgenomen.’

Hoe is het mogelijk dat in een aantal kleine studies wél effect is gezien?

‘Dergelijke studies worden bijna altijd uitgevoerd met te weinig kracht waardoor de uitkomst te onzeker is. Als er dan een verschil wordt gevonden berust dat toch te veel op toeval. Bij onze tussentijdse analyses (na 175, 350 en 550 patiënten) uitgevoerd door een speciale onafhankelijke commissie, leek het ook bij ons erop dat er een gunstig effect was van preventie met haloperidol. Echter, bij de analyses na 1800 patiënten bleek het toch niet het geval te zijn. Dat laat maar weer eens zien dat je een grote krachtige studie moet doen om een bepaalde zekere uitspraak te kunnen doen.’

‘Al decennialang is haloperidol de eerste keus bij de behandeling van delirium, zonder dat er enig bewijs is van de werkzaamheid’

Wat is het werkingsmechanisme van haloperidol?

‘Het grijpt in op meerdere receptoren in de hersenen; bepaalde stofjes kunnen hun werk niet meer doen. Van oorsprong is het een antipsychoticum voor mensen met wanen en hallucinaties zonder lichamelijke oorzaak. Zij krijgen een hoge dosering. Patiënten met een delirium zijn plotseling verward en soms extreem onrustig. Het gaat geregeld gepaard met hallucinaties en soms wanen. Er is altijd een lichamelijke oorzaak. Medicatie, infecties, pijn, zuurstoftekort, angst, het zijn allemaal factoren die invloed hebben. Vooral ouderen en ernstig zieke mensen zijn er gevoelig voor, maar het komt ook voor bij kinderen. IJlen bij koorts, wat we nogal eens zien bij kinderen, is ook een vorm van een delirium.’

Haloperidol werkt dus niet preventief. Maar werkt het wel bij mensen die al een delirium hebben?

‘Dat is de vraag. Al decennia lang is haloperidol de eerste keus bij de behandeling van delirium, zonder dat er enig bewijs is van de werkzaamheid. Toch stond het in alle richtlijnen. Daardoor kon je het niet onderzoeken middels een placebogecontroleerde studie; je kunt patiënten niet iets onthouden wat in richtlijnen wordt aanbevolen. In 2013 werd de Amerikaanse richtlijn veranderd: haloperidol werd niet langer meer aanbevolen als behandeling, juist vanwege het gebrek aan bewijs. Dat gaf de opening om het uit te zoeken. Het wordt nu uitgezocht in Rotterdam en binnenkort verschijnen ook de uitkomsten van een Amerikaanse studie naar behandeling met haloperidol bij een delirium.’

Hoe erg is het om een delirium te hebben?

‘Veel patiënten op de IC ontwikkelen een delirium, ongeveer een derde tot de helft. Twintig procent van hen heeft last van wanen en hallucinaties. Patiënten met een delirium worden langer beademd, liggen langer op de IC, en hebben minder overlevingskans. Op de lange termijn blijven ze cognitieve klachten houden; problemen met aandacht, geheugen en concentratie. Het is mogelijk dat een delirium zelfs de hersenstructuur wat verandert. Het doormaken van een delirium kan ook leiden tot PTSS: posttraumatisch stresssyndroom.’

Kun je iets anders doen om een delirium te voorkomen?

‘Bekend is dat sedatiemiddelen een delirium kunnen veroorzaken. Daarom worden die zo min mogelijk gegeven aan patiënten op de IC, en elke dag wordt gecheckt of het nog werkelijk nodig is. Ook zijn er aanwijzingen dat niet-medicinale interventies kunnen helpen. Daar doen wij nu onderzoek naar. Goed slapen, snel uit bed en cognitieve trainingen om de hersenen aan het werk te houden. Iemand met een gebroken been moet veel oefenen om weer sterk te worden. Hetzelfde geldt voor mensen met een delirium. De hersenen moeten gestimuleerd worden.’


Auteur: Riëtte Duynstee
Fotograaf:
Jonathan Vos

Naar boven
Direct naar: NavigatieDirect naar: InhoudDirect naar: Onderkant website