Als een miskraam wordt opgewekt met medicijnen, blijven soms restanten achter in de baarmoeder. Afwachten tot het lichaam zelf deze zwangerschapsrest opruimt is een goed alternatief voor curettage, blijkt uit onderzoek van het AMC.

‘Door ons onderzoek gaat er vast iets veranderen,’ zegt gynaecoloog Pim Ankum van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Hij leidde de MisoREST-studie naar de beste aanpak bij een zwangerschapsrest na een met medicijnen opgewekte miskraam. ‘Blijkt uit een zwangerschapsecho dat de vrouw een miskraam gaat krijgen, dan zijn er drie opties: afwachten tot de miskraam vanzelf op gang komt, hem opwekken met misoprostol of curettage. Curettage heeft een aantal belangrijke nadelen. Maar als er na het gebruik van misoprostol-tabletten een zwangerschapsrest achterblijft wordt er soms toch gecuretteerd. Nu blijkt er in dat geval een zeer goed alternatief te zijn: afwachten.’

Welke nadelen heeft een curettage?

‘We hebben als onderdeel van dit onderzoek een literatuurstudie gedaan naar de gevolgen op korte en lange termijn van curettage in vergelijking met de andere opties. Daaruit bleek dat een vijfde van de vrouwen die een curettage heeft ondergaan last krijgt van verklevingen. Ook neemt de kans op een vroeggeboorte bij een volgende zwangerschap toe. Die verschillen waren indrukwekkend: de kans op een geboorte eerder dan 37 weken stijgt met 30 procent, die op een geboorte eerder dan 32 weken zelfs met 70 procent. Het is belangrijk dat gynaecologen dit soort nadelen kunnen benoemen bij de counseling van vrouwen die een keuze moeten maken. Daarom hebben wij ze breed bekend gemaakt. Vroeggeboorte brengt overigens vaak ook hoge zorgkosten met zich mee.’

Wat was het vertrekpunt voor de MisoREST-studie?

‘Onderzoek uit 2003 van Margreet Wieringa-de Waard liet zien hoe het afloopt als je afwacht: 50 procent van de vrouwen krijgt dan binnen twee weken vanzelf een miskraam. Uit dit onderzoek blijkt ook dat nog langer afwachten lastig is voor vrouwen. Na twee weken verzocht het overgrote deel zelf om een curettage. Misoprostol werd toen nog nauwelijks gebruikt, dat is vooral iets van de laatste vijf jaar. Inmiddels weten we vanuit de praktijk dat dit middel goed werkt. De meeste vrouwen krijgen dan vlot een miskraam. Sinds wij in het AMC misoprostol aanbieden, is het aantal curettages sterk teruggelopen. De ervaring is echter dat na een miskraam die is opgewekt met behulp van misoprostol soms een zwangerschapsrest in de baarmoeder achterblijft. Het is vervelend als er dan alsnog een curettage – de standaardbehandeling in zo’n geval – nodig zou zijn. We wilden onderzoeken of je niet net zo goed kunt afwachten tot het lichaam zelf de boel opruimt.’ 

‘Afwachten leidde in 83 procent van de gevallen tot succes’

Hoe heeft u het onderzoek aangepakt?

‘Aan de studie hebben patiënten van 27 ziekenhuizen deelgenomen. Een deel van hen – 59 vrouwen - is gerandomiseerd verdeeld over beide behandelingen. Bij 197 vrouwen hebben we gehoor gegeven aan hun eigen persoonlijke voorkeur. Twee derde van hen wilde liever afwachten, één derde had een voorkeur voor curettage. De “persoonlijke voorkeur”-groep hebben we apart geanalyseerd. De resultaten bleken hetzelfde als in de gerandomiseerde groep.’

Wat bleek beter: curettage of afwachten?

‘Na zes weken kregen alle vrouwen een echo om te kijken of de baarmoeder leeg was. Curettage leidde in 96 procent van de gevallen tot succes, afwachten in 83 procent van de gevallen. De kans op complicaties zoals veel bloedverlies of infectie was gelijk in beide groepen. Afwachten is dus een heel concurrerende strategie, die bovendien door veel patiënten zeer op prijs werd gesteld. Het bleek ook goedkoper dan curetteren; de gemiddelde kosten per patiënt waren 1157 euro lager.’

Denkt u dat patiënten andere keuzes gaan maken?  

‘We hebben in een zogenoemd “discrete choice experiment” gekeken waardoor vrouwen zich zouden laten leiden bij hun keuze voor een behandeling bij een zwangerschapsrest. Er waren twee doorslaggevende factoren: de toekomstige vruchtbaarheid (bij 60 procent van de vrouwen) en de succeskans van de behandeling (bij 40 procent van de vrouwen). Je kunt je voorstellen dat als je een vrouw vertelt dat bij afwachten de kans op succes 83 procent is en bij curettage 96 procent de balans kan doorslaan naar afwachten. Vooral omdat ze bij curettage een ingreep moet ondergaan.’

Wat verwacht u van gynaecologen?

‘Het percentage vrouwen dat een curettage krijgt, varieert tussen Nederlandse ziekenhuizen van 15 tot 70 procent, zo blijkt uit gegevens van zorgverzekeraars. Ik hoop dat het aantal curettages afneemt door de nieuwe inzichten die de MisoREST-studie heeft opgeleverd. De bedoeling is dit inzicht landelijk vast te leggen in een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) voor de behandeling van miskramen. Die is er namelijk nog niet. Het onderwerp heeft gelukkig prioriteit gekregen van de Richtlijncommissie van de NVOG; binnen een jaar zou de richtlijn er moeten zijn.’
 


Auteur: Denise Hilhorst
Foto: Sietske Raaijmakers

Naar boven
Direct naar: NavigatieDirect naar: InhoudDirect naar: Onderkant website