Ga direct naar de inhoud Ga direct naar het hoofdmenu Ga direct naar het zoekveld
 
Cardiac monitoring in korte tijd staande praktijk

Goed geïmplementeerd, weinig wetenschappelijke credits

Twee AMC-anesthesiologen wisten een manier om complicaties tijdens operaties te verminderen, in sneltreinvaart in de praktijk te brengen. Maar als onderzoekers kunnen ze dat mooie resultaat nauwelijks verzilveren.

AMC-anesthesiologen Bart Geerts en Denise Veelo ontvingen in 2015 een ZonMw-Parel voor de introductie van goal directed fluid therapy (GDFT) in Nederland. Dat is een methode om tijdens en na de operatie de vochthuishouding in balans te houden, de pompkracht van het hart te meten (cardiac monitoring) en zo nodig te ondersteunen. ‘GDFT is zinvol voor patiënten die grote buikoperaties moeten ondergaan of die extra risico op complicaties hebben vanwege hart-, long of vaatproblemen’, vertelt Veelo. De kans op complicaties tijdens de operatie wordt daarmee verkleind.

Minder complicaties

Bart Geerts zag hoe GDFT meer dan vijf jaar terug werd toegepast in Engeland. Verrast was hij over de snelheid waarmee het daar was ingeburgerd. Terug in het AMC diende hij een onderzoeksvoorstel in bij ZonMw, bedoeld om de methode ook in Nederland te kunnen invoeren. Laten we implementatie wetenschappelijk onderzoeken, hoorde hij ook geregeld van andere specialisten – dat is tenslotte een geaccepteerde methode die anderen overtuigt. Maar buiten Nederland waren tal van studies verricht die aantoonden dat GDFT het risico op complicaties vermindert. ‘ZonMw wees ons voorstel af en had daar groot gelijk in’, zegt Geerts. ‘Wat heeft het voor zin om wéér iets toe te voegen aan evidence die er al is?’

Business case

Ondertussen hadden Veelo en Geerts elkaar in het AMC ontmoet. Veelo onderzocht of cardiac monitoring zou kunnen helpen bij mensen die aan slokdarmkanker worden geopereerd. Op advies van TNO zetten ze een business case op, om inzicht te krijgen in kwaliteitsverbeteringen en kosteneffectiviteit. Het grote verschil tussen een business case en een wetenschappelijke studie, vertellen de anesthesiologen, is het extrapoleren van data naar de toekomst, om zo de behandelresultaten en kosten na introductie van een innovatie in te schatten. ‘Dat is niet comfortabel voor een wetenschappelijk onderzoeker’, zegt Geerts. ‘Bovendien waren we op verkenningstocht in onontgonnen gebied. Want het bleek dat gegevens over ligduur, behandelresultaten, declaraties en DBC’s niet onderling gekoppeld zijn.’

Een substantieel aantal ziekenhuizen heeft de vernieuwing ingevoerd

De twee onderzoekers zetten het project samen met vijf andere ziekenhuizen op. Toen ze de Parel ontvingen, werkten al méér ziekenhuizen met GDFT. ‘Van de leveranciers van de apparatuur begrijp ik dat het er nu rond de dertig zijn’, zegt Geerts. Her en der waren al collega’s met de methode bezig, maar de pogingen zijn structureel geworden. Een substantieel aantal ziekenhuizen heeft de vernieuwing ingevoerd. Waarschijnlijk gaat de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie GDFT in een landelijke richtlijn opnemen.

Minder complicaties

De implementatie van GDFT kun je gerust geslaagd noemen, zeker voor patiënten. In het AMC werden in 2014-2015 honderd patiënten gevolgd die geopereerd werden vanwege slokdarmkanker en die een slokdarm kregen, gevormd vanuit maagweefsel. Bij hen werd GDFT toegepast. Complicaties kwamen bij deze groep minder voor dan bij een even grote groep die voorheen dezelfde zware ingreep ondergingen. Bovendien ging de nieuwe slokdarm bij niemand kapot, terwijl dat bij zes patiënten van de controlegroep wel was gebeurd.

Alle hoog-risicopatiënten

Toch kunnen Geerts en Veelo de credits die zij als onderzoeker nodig hebben, niet binnenhalen. ‘Ik ken de kritiek’, zegt Veelo. ‘Het is mogelijk dat chirurgen in de anderhalf jaar dat het traject duurde, beter zijn gaan opereren. Ook hadden we een dedicated team ofwel een team van ontwikkelende professionals. Zo’n team kan een implementatietraject gunstig beïnvloeden. Toch hebben we op basis van de goede resultaten in het AMC besloten het indicatiegebied uit te breiden naar alle hoog-risicopatiënten, jaarlijks zo’n 1.500.’

Publiceren

Maatschappelijke relevant of niet, in de wetenschappelijke wereld tellen publicaties in hooggewaardeerde wetenschappelijke vaktijdschriften, met een zogenoemde hoge impactfactor. Veelo: ‘Hoe meer punten je scoort, hoe meer onderzoekstijd je krijgt. Maar implementatie-onderzoek is moeilijk te publiceren. Pas onlangs hebben we gepubliceerd in het gratis en veelgelezen open access-vaktijdschrift BMJ Innovations. Dat ligt buiten ons vakgebied, zodat vakgenoten het minder lezen.’

Het echte leven

‘Het dogma van het gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep, wat een duur en traag model is, is nog altijd koning’, stelt Geerts vast. ‘Vaak lijkt het alsof wetenschappelijk onderzoek een doel op zich is, terwijl het een middel moet zijn om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren.’ Implementatie is misschien wel een wetenschap op zich, denkt hij. ‘Bij wetenschappelijk onderzoek ben je selectief in de keuze van je patiënten, zit de verpleegkundige naast het bed om te kijken of iemand medicijnen inneemt. In werkelijkheid komen verpleegkundigen gehaast binnen, is de patiëntengroep uitgebreider en vergeten mensen hun pillen. De tussenstap, bekijken of een behandeling in real life ook werkt, wordt vaak overgeslagen.’

Jonge generatie

De twee onderzoekers zetten zowel hun wetenschappelijk onderzoek als de implementatietrajecten voort. Geerts: ‘Door publiek-private samenwerking proberen ZonMw en de overheid aandacht voor maatschappelijke relevantie te stimuleren. Dat heeft tijd nodig. Maar ik zie verandering: de jongere generatie is echt op zoek naar technische veranderingen die de zorg kunnen verbeteren. Daarbij zijn implementatietrajecten essentieel.’

Auteur: Angela Rijnen
Foto: Sietske Raaijmakers