Ga direct naar de inhoud Ga direct naar het hoofdmenu Ga direct naar het zoekveld
 
Registratie aan de bron

Eenduidig registreren leidt tot patiëntgerichte en betere zorg

Zorgverleners moeten medische gegevens vaak meermaals opzoeken en opnieuw vastleggen. Dat kan efficiënter, denken ze bij de universitair medische centra (umc’s). ‘Registratie aan de bron’ moet leiden tot beter vindbare informatie, die te gebruiken is voor meerdere doelen. Hierdoor wordt de zorg patiëntgerichter, verbetert de coördinatie en stijgt de kwaliteit.

Korte metten maken met inefficiënt en onvolledig registeren. Dat is het doel van het programma Registratie aan de Bron bij de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De ambitie is dat zorgverleners in 2020 zo’n 80 procent van al hun zorginformatie éénmalig vastleggen in het elektronisch patiëntendossier (EPD), in dezelfde medische taal en volgens een vaste structuur. Ofwel: ‘registreren aan de bron’.

Efficiencyslag

De huidige manier van registeren is inefficiënt en soms onvolledig, vertelt programmaleider Joyce Simons. Zorgverleners leggen hun bevindingen grotendeels vast in hun eigen woorden ofwel vrije teksten. Dit geeft problemen bij de overdracht, omdat medische termen soms voor meerdere interpretaties vatbaar zijn. Ook zijn zulke teksten niet goed vindbaar en herbruikbaar voor bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek.

Registratielast

‘De registratielast van zorgverleners is nu erg groot. Ze moeten steeds opnieuw gegevens opzoeken en invullen’, zegt Simons. ‘Als informatie direct aan het begin gestructureerd en eenduidig wordt vastgelegd in het EPD, is deze achter de schermen goed uitwisselbaar en te hergebruiken. Voor andere zorgverleners, voor de aanlevering aan kwaliteitsregistraties, voor patiëntgebonden onderzoek en voor het registreren van diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). De data zijn dan ook te gebruiken voor de financiële administratie.’

Informatiebouwstenen

Om eenduidige registratie mogelijk te maken worden zorginformatiebouwstenen (ZIB’s) ontwikkeld. Een ZIB beschrijft nauwkeurig wat er over een bepaald onderwerp van het zorgproces van de patiënt moet worden vastgelegd en omvat afspraken over een (medisch) concept, zoals een diagnose of een verrichting. Als basis dienen internationale medische standaarden en richtlijnen en de klinische terminologiestandaard SNOMED CT. Sinds 2014 zijn er bijna honderd bouwstenen ontwikkeld, vertelt Simons. Bijvoorbeeld voor bloeddruk, pijnscore en medicatiegebruik. Maar er zullen er nog veel meer nodig zijn.

Kwaliteitsregistratie

Bij Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is Xander Verbeek als hoofd zorginformatica betrokken bij de ontwikkeling van ZIB’s voor borstkanker en darmkanker. Het is een project in samenwerking met het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). DICA verzamelt gegevens over behandelingen om de kwaliteit inzichtelijk te maken. Tot nog toe leveren zorgverleners voor die kwaliteitsregistraties apart gegevens aan. Eenduidige vastlegging van zorginformatie maakt het straks mogelijk de benodigde data direct uit het EPD te halen.

Multidisciplinair overleg

Verbeek en zijn collega’s ontwikkelden een ZIB voor de gestandaardiseerde verslaglegging van het multidisciplinair overleg (MDO) en voor het OK-verslag van patiënten met borst- of darmkanker. Bij de behandeling van kankerpatiënten zijn veel disciplines betrokken, zoals de radioloog, patholoog, chirurg, internist-oncoloog en radiotherapeut. In het MDO wisselen ze hun bevindingen en kennis uit. Verbeek: ‘Ze bepalen dan de diagnose van de patiënt om vervolgens een optimaal behandelvoorstel te kunnen doen. Leg je deze waardevolle informatie vast op een gestructureerde manier, dan is deze daarna beschikbaar voor meervoudig gebruik, bijvoorbeeld voor overdracht naar de huisarts, kwaliteitsregistratie en de Nederlandse Kankerregistratie.’ 

‘Eenduidig registreren vraagt een grote gedragsverandering van zorgverleners’

Voor de opbouw van deze ZIB hebben Verbeek en zijn collega’s eerst de huidige manier van verslagleggen geanalyseerd. ‘Zo kom je erachter wat er extra nodig is. Aanvankelijk zetten we daarbij kwaliteitsregistratie voorop. We gingen uit van de data die we achteraf willen hebben. Maar we hebben geleerd dat je beter kunt uitgaan van de informatie die de betrokken artsen nodig hebben om de beste behandeling te kunnen geven. Als je bouwstenen vanuit die optiek inricht, volgt daaruit automatisch het voordeel voor de kwaliteitsregistraties.’

Nationale standaard

De ZIB wordt nu geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier van het UMC Utrecht en het Amphia Ziekenhuis. De specialisten kunnen daar binnenkort aan de slag met een MDO-verslag dat overeenkomt met de nationale standaard. Uit een nulmeting vóór de implementatie en een eindmeting enkele maanden later moet blijken of de verslagen kwalitatief beter zijn geworden en de data goed zijn te hergebruiken.

Opleiden

Bij vier universitair medische centra zijn de ZIB’s al geïmplementeerd en leggen de specialisten in toenemende mate vast volgens de principes van registratie aan de Bron. De andere vier volgen volgend jaar. Naast de algemene ziekenhuizen willen ook de ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg graag aan de slag met registratie aan de bron. Dat wil niet zeggen dat de race al gelopen is. ‘De integratie van de bouwstenen in de EPD’s is een immense klus’, zegt Joyce Simons. ‘Maar nog meer werk is het om de ZIB’s te leren gebruiken. Het vraagt van zorgverleners een grote gedragsverandering. Wij bieden daarbij de nodige ondersteuning, bijvoorbeeld via een e-learningmodule. Maar elk ziekenhuis richt zijn eigen patiëntendossier in en zal zijn specialisten en zorgverleners zelf gaan stimuleren en opleiden.’

Stok achter de deur

Gegevens goed vastleggen hoort bij goede zorg, stelt Verbeek. ‘Maar er is geen organisatie die met een stok achter de deur de hele keten van belanghebbenden tot medewerking kan bewegen, van de arts en de ICT’ers tot en met de brancheorganisaties en de leveranciers. Dat wordt nog een uitdaging. Die willen we aangaan met succesvolle pilots.’

Tekst: Veronique Huijbregts
Foto: David Rozing / Hollandse Hoogte