Ga direct naar de inhoud Ga direct naar het hoofdmenu Ga direct naar het zoekveld
 
Vaatchirurg Joep Teijink over stepped care

‘Begeleide looptherapie te verkiezen bij etalagebenen’

Bij ‘etalagebenen’ komt chirurgisch ingrijpen nog vaak voor. Maar looptherapie onder supervisie is duurzamer en goedkoper. Dat stelden experts vast tijdens een bijeenkomst in het kader van de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda medisch specialistische zorg. Een gesprek met betrokken vaatchirurg Joep Teijink. 

Vaatchirurg Joep Teijink van het Catharina Ziekenhuis is gespecialiseerd in etalagebenen, ofwel claudicatio intermittens: pijn bij het lopen door slagadervernauwing. De behandeling van deze aandoening varieert in de praktijk. Reden voor een expertbijeenkomst waar vijftig betrokkenen – Teijink en andere vaatchirurgen, fysiotherapeuten en huisartsen, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Hart en Vaatgroep en Zorginstituut Nederland – zich bogen over een eenduidige aanpak. Stepped care is het devies: eerst gesuperviseerde looptherapie met leefstijlbeïnvloeding, dan pas een eventuele operatie.

Waarom is supervisie zo belangrijk bij de looptherapie?

‘Uit ons onderzoek uit 2009 blijkt dat je geen effect ziet als je patiënten met etalagebenen of claudicatio intermittens alleen een folder meegeeft met looptherapie als advies. Bij gesuperviseerde looptherapie zie je dat effect wel. In het eerste geval moeten patiënten op eigen houtje gaan lopen en bijvoorbeeld stoppen met roken. Dat zou mij zonder begeleiding ook niet lukken.’

Hoe komt het dat patiënten die supervisie vaak niet krijgen? 

‘De therapie zit nu niet in het basispakket. Als je de patiënt dan verwijst, is hij snel weer terug omdat hij de therapie niet vergoed krijgt. De vaatchirurg zal vervolgens vaak kiezen voor dotteren of een stent, al is dat eigenlijk niet nodig. Deze chirurgische behandelingen, die wereldwijd standaard worden toegepast, geven in eerste instantie minstens zo’n goed resultaat. Bij looptherapie duurt het langer dan bij dotteren voordat de patiënt even ver kan lopen.’

Waarom dan toch looptherapie als eerste keus? 

‘De effecten zijn veel duurzamer en de dotterbehandeling is tot wel tien maal zo duur. En looptherapie is eigenlijk risicoloos, terwijl bij de chirurgische interventies af en toe een complicatie optreedt. Die kan zelfs gepaard gaan met het verlies van leven of een ledemaat.’ 

U bent medeoprichter en voorzitter van ClaudicatioNet. Wat is het doel van dat netwerk?

‘Voor de begeleiding van patiënten met claudicatio intermittens moet je eigenlijk gespecialiseerde fysiotherapeuten hebben. Daarom hebben we ClaudicatioNet opgezet. De meer dan 1500 aangesloten fysiotherapeuten zijn allemaal volgens de richtlijn geschoold in de behandeling van claudicatio intermittens. Ze delen behandelresultaten, volgen jaarlijks verplichte bijscholing en zijn getraind in motivational interviewing.’ 

Welke taken kan de claudicatiotherapeut vervullen? 

‘Naar verwachting zal het Zorginstituut de minister (van Volksgezondheid, Welzijn en Sport red.) adviseren gesuperviseerde looptherapie op te nemen in het basispakket. Dan zullen er meer verwijzingen komen en kun je binnen ClaudicatioNet gaan opschalen. Je kunt denken aan rookstopinterventies, controle op het trouw slikken van medicijnen, voedingsadviezen...’ 

Controle op medicijngebruik? 

‘De claudicatiotherapeut ziet de patiënt vaak en bouwt een vertrouwensband op. Tijdens de training laat de patiënt zich wel eens iets ontvallen wat hij in de spreekkamer bij de huisarts of de specialist niet vertelt. Bijvoorbeeld dat hij de cholesterolverlagers niet meer slikt omdat hij er spierpijn van krijgt. Daarover kan de therapeut de huisarts met een standaardbriefje van ClaudicatioNet informeren. We weten dat 50 procent van alle medicatie niet of niet goed wordt geslikt. Als je dat zo kunt opsporen, noem ik dat laaghangend fruit.’ 

‘Het beste is soms de vijand van het goede’ 

Uit de expertbijeenkomst kwam stepped care als beste aanpak naar voren. Waarom?

‘Claudicatio intermittens is een eerstelijns aandoening, maar komt nog te vaak direct bij de specialist terecht. De komende jaren zullen we huisartsen moeten scholen in het diagnosticeren en herkennen van dit ziektebeeld en het opstarten van gesuperviseerde looptherapie. Pas als deze therapie niet succesvol is, komt de patiënt bij de vaatchirurg. Zo staat het overigens al in de richtlijn van de huisartsen en zo komt het ook in de multidisciplinaire tweedelijnsrichtlijn die binnenkort verschijnt. Looptherapie was al wel stap één in de tweedelijnsrichtlijn, maar zonder de supervisie.’ 

Volgens een recente studie, gesubsidieerd door ZonMw, is de combinatie van dotteren en looptherapie het beste…

‘Het beste is soms de vijand van het goede! Ik vraag me af of je in dit geval wel primair voor het beste moet gaan. In de ZonMw-studie bleek 70 tot 80 procent van de mensen tevreden met de gesuperviseerde looptherapie alleen. Als je iemand meteen dottert neem je de urgentie weg om zelf iets aan de problemen te doen. Stepped care houdt in: eerst minstens twaalf weken looptherapie en proberen te stoppen met roken. Met die aanpak neemt de duurzaamheid van het effect enorm toe, ook als er alsnog gedotterd zou worden.’

Hoe kun je ervoor zorgen dat artsen hieraan meewerken?

‘De Nederlandse vaatchirurgen zijn al voorstander van het stepped-care-model. Verder moeten we het de huisarts gemakkelijker maken de diagnose claudicatio intermittens te stellen. De meting daarvoor gaat in 30 procent van de gevallen niet goed, blijkt uit onderzoek, of hij vindt helemaal niet plaats. Dat laatste geldt voor 40 procent van de patiënten die in ons het ziekenhuis komen. Huisartsen kunnen de meting nu in ons vaatlab laten doen zonder dat wij als vaatchirurgen ons met hun beleid bemoeien. Dat lijkt me ook landelijk een goede aanpak.’

Hoe kan onderzoek bijdragen aan verbetering?

‘Om te beginnen door de gesuperviseerde looptherapie te onderzoeken. Er is nog nooit nagegaan hoe je zo’n trainingssessie optimaal kunt inrichten. Verder is kennis van het patiëntenperspectief nodig. We weten nog niet goed wat patiënten zelf willen en hoe we hen kunnen steunen bij hun behandelkeuze. Er wordt nu een keuzehulp ontwikkeld. Met onderzoek naar het gebruik ervan kan die worden aangescherpt. Ook onderzoek naar de implementatie van stepped care lijkt mij een zinvolle exercitie. Daarover denk ik graag mee.’

Tekst: Veronique Huijbregts
Foto: Hugo de Jong