Ga direct naar de inhoud Ga direct naar het hoofdmenu Ga direct naar het zoekveld
 
Studie naar dexamethason bij hartoperaties levert belangrijke bijvangst op

Onbesliste hoofdvraag, onverwachte vondst

Dexamethason is een beproefd ontstekingsremmend middel. Het helpt ook hartpatiënten onder 75 jaar een operatie beter te doorstaan, blijkt uit onderzoek onder leiding van Diederik van Dijk. Waarom is deze uitkomst na 3 jaar nog niet tot richtlijn verheven? Een duik in de strenge mores van de medische wetenschap. 

Dexamethason is een ontstekingsremmend medicijn dat artsen voorschrijven bij onder meer reuma. Maar de goedkope, eenvoudig toe te dienen ontstekingsremmer is ook in zwang bij hartoperaties. Elke operatie gaat door de onvermijdelijk toegebrachte verwonding namelijk gepaard met een ontstekingsreactie. Die helpt de patiënt er juist weer bovenop te komen. Maar bij sommige hartpatiënten is deze reactie te hevig, met soms zware complicaties tot gevolg: longontsteking, nierfalen, beroerte of zelfs de dood. Geeft men patiënten vlak voor de operatie een dosis dexamethason, dan blijven complicaties vaker uit. Dat is althans de in Nederland vigerende opvatting, gestoeld op praktijkervaringen van een flink aantal anesthesisten en hartchirurgen. 

Controverse tussen artsen

In Amerika, daarentegen, is de medische wereld een stuk minder gecharmeerd van dexamethason. Want er zijn ook patiënten met slechts een zwakke ontstekingsreactie na hun hartoperatie, die juist niet onderdrukt moet worden. Dit sterk wisselende beeld leidt tot controverse in de medische wereld over het nut en de risico’s van dexamethason bij hartpatiënten. Het gebrek aan harde onderzoeksgegevens werkt willekeur in de hand bij het gebruik ervan. 

Net niet significant

Een grootscheeps onderzoek onder 4500 hartpatiënten in 8 Nederlandse hartcentra, bekostigd door ZonMw en de Nederlandse Hartstichting, had een eind aan de controverse moeten maken. De hoofdvraag was of toediening van dexamethason tijdens hartoperaties de kans op complicaties vermindert, of dat eventuele bijwerkingen de kans op complicaties juist doen toenemen. Van 4500 patiënten kreeg de helft het middel toegediend en de andere helft niet. Maar het in 2012 afgeronde onderzoek (bekend onder de naam DECS) leverde een net niet significant resultaat op. Het verschil in kans op complicaties – de primaire uitkomstmaat – was net te klein om harde conclusies te kunnen trekken over de hoofdvraag. 

Nierschade voorkomen

De secundaire resultaten ofwel bijvangsten van het onderzoek, zijn echter zeer opvallend. De laatste onthulling werd nog in mei dit jaar – 3 jaar na publicatie van de studie in Journal of the American Medical Association – gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Journal of the American Society of Nephrology. Dexamethason blijkt een gunstige rol te spelen bij het tegengaan van nierschade. Bij 1 procent van de patiënten die een hartoperatie ondergaan, ontstaat ernstige nierschade die dialyse noodzakelijk maakt. Dit percentage is nog hoger onder patiënten die al een chronische nierziekte hadden. Bij patiënten die dexamethason kregen, was het risico van acute nierschade bijna 2,5 keer zo klein als bij patiënten die een placebo kregen.

Onder 75 jaar

Daarnaast hadden de onderzoekers al vastgesteld dat de dexamethasonontvangers uit het DECS-onderzoek jonger dan 75 jaar minder longontstekingen kregen, gemiddeld korter op de intensive care verbleven en daardoor eerder het ziekenhuis mochten verlaten. Resultaten die, hoewel secundair, verzekeraars en de politiek op het puntje van hun stoel brengen, want je praat al snel over een miljoenenbesparing. 

Positieve invloed

Het is deze bijvangst, het leeftijd-gerelateerde effect van dexamethason, die projectleider en anesthesioloog-intensivist Diederik van Dijk van het UMC Utrecht nog het meest fascineert. Door eerst een indeling op leeftijd te maken en vervolgens weer naar de verzamelde data te kijken, kwam al in 2012 naar voren dat dexamethason wel degelijk een duidelijke positieve invloed heeft op het voorkomen van complicaties bij hartoperatiepatiënten. ‘Zolang ze maar onder de 75 zijn. Daarboven doet het middel mensen juist geen goed’, zegt Van Dijk. 

‘Toediening van dexamethason bij oude mensen werkt averechts’

‘Onze hypothese is dat jonge mensen een veel heftiger ontstekingsreactie hebben dan ouderen. Aanvullend onderzoek lijkt dit ook te bevestigen. Alleen jonge mensen lopen daardoor het risico dat hun ontstekingsreactie zo sterk is dat deze in hun nadeel werkt. Een beetje ontstekingsreactie heb je echter nodig om te genezen. Toediening van dexamethason bij oude mensen, ook al is het maar eenmalig, werkt dus averechts. Vervolgonderzoek naar de effecten van dexamethason zullen we dus voor de zekerheid uitsluitend nog uitvoeren bij mensen jonger dan 75.’

Slechts een hypothese

Vervolgonderzoek? Is de heilzame werking voor jongere hartoperatiepatiënten door de DECS-trial dan nog niet afdoende bewezen? Van Dijk: ‘In ons onderzoek is het ontdekte leeftijdseffect slechts een secundair onderzoeksresultaat. Het was niet het primaire doel van de studie. Formeel gezien is het dus alleen nog maar een hypothese, die getoetst moet worden in een nieuwe studie.’ Alleen primaire resultaten kunnen leiden tot aanpassing van officiële richtlijnen waardoor een behandeling algemeen wordt geaccepteerd. Ook het effect op nierschade geldt dus nog niet als afdoende bewezen. 

Personalised medicine

Van Dijk bereidt met zijn onderzoeksgroep een nieuwe aanvraag voor bij ZonMw voor aanvullend onderzoek onder patiënten jonger dan 75 jaar. ‘Onze verwachting is dat de dexamethasongroep significant beter af zal blijken te zijn dan de placebogroep. Ook gaan we kijken naar biomarkers in het bloed die een (te) heftige ontsteking in individuele patiënten kunnen voorspellen. Zodat we meer aan personalised medicine kunnen doen en het middel uiteindelijk alleen hoeven te geven aan de mensen die het echt nodig hebben.’

Tekst: Machteld Bouman
Foto: Hollandse Hoogte - Evert-Jan Daniëls